비경구 영양/전비경구 영양(TPN)

기본 사상
비경구 영양(PN)은 수술 전후 및 중증 환자에게 영양 지원을 위해 정맥을 통해 영양을 공급하는 것입니다. 모든 영양은 비경구적으로 공급되며, 이를 총 비경구 영양(TPN)이라고 합니다. 비경구 영양 공급 경로에는 말초 정맥 영양 공급과 중심 정맥 영양 공급이 있습니다. 비경구 영양(PN)은 칼로리(탄수화물, 지방 유제), 필수 및 비필수 아미노산, 비타민, 전해질, 미량 원소를 포함하여 환자에게 필요한 영양소를 정맥으로 공급하는 것입니다. 비경구 영양은 완전 비경구 영양 공급과 부분 보충 비경구 영양 공급으로 구분됩니다. 비경구 영양 공급의 목적은 환자가 정상적으로 식사할 수 없는 경우에도 영양 상태, 체중 증가 및 상처 치유를 유지하고, 어린아이의 지속적인 성장과 발달을 돕는 것입니다. 정맥 주입 경로와 주입 기술은 비경구 영양 공급을 위한 필수적인 요소입니다.

표시

비경구 영양의 기본 적응증은 위장 기능 장애나 기능 부전을 앓고 있는 환자, 특히 가정에서 비경구 영양 지원을 받아야 하는 환자입니다.
유의미한 효과
1. 위장관 장애
2. 위장관 흡수 기능 장애: ① 단장증후군: 광범위한 소장 절제 >70%~80%; ② 소장 질환: 면역 체계 질환, 장 허혈, 다발성 장 누공; ③ 방사선 장염, ④ 심한 설사, 7일 이상 지속되는 난치성 성행위 구토.
3. 심각한 췌장염: 쇼크나 MODS를 구제하기 위한 첫 번째 주입, 생명 징후가 안정된 후, 장 마비가 해소되지 않고 경장 영양 공급을 충분히 견딜 수 없는 경우 비경구 영양 공급이 필요합니다.
4. 높은 이화 상태: 광범위한 화상, 심각한 복합 손상, 감염 등.
5. 심각한 영양실조: 단백질-칼로리 결핍 영양실조는 종종 위장 기능 장애를 동반하며 경장 영양을 견딜 수 없습니다.
지원이 유효합니다
1. 대수술 및 외상 수술 전후: 영양 상태가 양호한 환자에게는 영양 지원이 유의미한 영향을 미치지 않습니다. 오히려 감염 합병증을 증가시킬 수 있지만, 중증 영양실조 환자의 수술 후 합병증을 감소시킬 수 있습니다. 중증 영양실조 환자는 수술 전 7~10일 동안 영양 지원이 필요합니다. 대수술 후 5~7일 이내에 위장관 기능 회복이 어려울 것으로 예상되는 환자는 수술 후 48시간 이내에 충분한 영양 공급이 가능할 때까지 비경구 영양 지원을 시작해야 합니다. 경장 영양 또는 음식 섭취.
2. 장피루: 감염 관리 및 적절하고 적절한 배액이 이루어지는 환경에서 영양 지원을 통해 장피루의 절반 이상이 저절로 치유될 수 있으며, 수술이 최후의 치료법이 되었습니다. 비경구 영양 지원은 위장관액 분비와 누공의 흐름을 감소시켜 감염 관리, 영양 상태 개선, 치료율 향상, 수술 합병증 및 사망률 감소에 도움이 됩니다.
3. 염증성 장 질환: 크론병, 궤양성 대장염, 장결핵 등의 활동기이거나 복부 농양, 장루, 장폐색 및 출혈 등이 동반된 환자에게 비경구 영양 공급은 중요한 치료 방법입니다. 비경구 영양 공급은 증상 완화, 영양 개선, 장 휴식, 장 점막 회복을 촉진합니다.
4. 심각한 영양실조 종양 환자: 체중 감소가 ≥ 10%(정상 체중)인 환자의 경우 수술 전 7~10일 동안 비경구 또는 경장 영양 지원을 제공해야 하며, 수술 후 경장 영양 또는 식사로 복귀할 때까지 제공해야 합니다.
5. 중요 장기의 기능 부전:
① 간 기능 부전: 간경변 환자는 음식 섭취가 부족하여 영양 불균형 상태에 있습니다. 간경변이나 간종양, 간성뇌증 수술 전후 기간, 그리고 간이식 후 1~2주 동안 음식을 섭취하거나 경장 영양을 공급받을 수 없는 환자에게는 비경구 영양 공급이 필요합니다.
② 신부전: 급성 이화성 질환(감염, 외상 또는 다발성 장기 부전)과 급성 신부전이 동반된 경우, 만성 신부전 투석 환자 중 영양실조가 있는 경우, 음식물 섭취나 경장 영양 공급이 불가능하여 비경구적 영양 공급이 필요한 경우. 만성 신부전 투석 중 비경구적 영양 혼합물은 정맥 수혈을 통해 주입할 수 있습니다.
③ 심폐 기능 부전: 단백질-에너지 혼합 영양실조와 함께 나타나는 경우가 많습니다. 경장 영양은 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 환자의 임상 상태와 위장관 기능을 개선하며, 심부전 환자에게 도움이 될 수 있습니다(근거 부족). COPD 환자에서 이상적인 포도당 대 지방 비율은 아직 정해지지 않았지만, 지방 비율을 높이고, 총 포도당량과 주입 속도를 조절하며, 단백질 또는 아미노산을 공급해야 합니다(최소 1g/kg·d). 또한, 중증 폐질환 환자에게는 충분한 글루타민을 사용해야 합니다. 폐포 내피 세포와 장 관련 림프 조직을 보호하고 폐 합병증을 줄이는 데 도움이 됩니다. ④ 염증성 유착성 장폐색: 수술 전후 4~6주간의 비경구 영양 공급은 장 기능 회복과 폐색 완화에 도움이 됩니다.

금기사항
1. 정상적인 위장 기능을 가지고 있고, 경장 영양에 적응하거나 5일 이내에 위장 기능이 회복되는 경우.
2. 치료 불가능, 생존 가능성 없음, 사망 또는 회복 불가능한 혼수상태 환자.
3. 응급 수술이 필요하고 수술 전 영양 지원을 실행할 수 없는 환자.
4. 심혈관 기능이나 심각한 대사 장애를 조절해야 합니다.

영양 경로
적절한 비경구 영양 공급 경로의 선택은 환자의 혈관 천자 병력, 정맥 해부학적 구조, 응고 상태, 예상 비경구 영양 공급 기간, 치료 환경(입원 여부), 그리고 기저 질환의 특성과 같은 요인에 따라 달라집니다. 입원 환자의 경우 단기 말초정맥 또는 중심정맥 삽관이 가장 일반적인 선택이며, 병원 외 환경에서 장기 치료를 받는 환자의 경우 말초정맥 또는 중심정맥 삽관, 또는 피하주사 박스가 가장 일반적으로 사용됩니다.
1. 말초 정맥 주사 영양 경로
적응증: ① 단기간 비경구 영양(<2주), 영양액 삼투압 1200mOsm/LH2O 미만 ② 중심정맥 카테터 금기 또는 시행 불가능 ③ 카테터 감염 또는 패혈증.
장단점: 이 방법은 간단하고 시행하기 쉬우며, 중심정맥 카테터 삽입과 관련된 합병증(기계적 합병증, 감염)을 예방할 수 있고, 정맥염 발생을 조기에 쉽게 감지할 수 있습니다. 단점은 주입액의 삼투압이 너무 높아서는 안 되고, 반복적인 천자가 필요하여 정맥염이 발생하기 쉽다는 점입니다. 따라서 장기간 사용하기에 적합하지 않습니다.
2. 중심정맥을 통한 비경구 영양공급
(1) 적응증 : 2주 이상 비경구 영양공급을 하고 영양액 삼투압이 1200mOsm/LH2O 이상인 경우.
(2) 카테터 삽입 경로 : 내경정맥, 쇄골하정맥 또는 상지의 말초정맥을 거쳐 상대정맥으로 연결한다.
장점과 단점: 쇄골하정맥 카테터는 이동 및 관리가 용이하며, 주요 합병증은 기흉입니다. 내경정맥을 통한 카테터 삽입은 경정맥의 움직임과 드레싱을 제한하여 국소 혈종, 동맥 손상, 카테터 감염과 같은 합병증이 약간 더 많았습니다. 말초정맥-중심정맥 카테터 삽입술(PICC): 귀정맥은 요측정맥보다 넓고 삽입이 용이하여 기흉과 같은 심각한 합병증을 피할 수 있지만, 혈전정맥염, 삽관 탈구 발생률이 높아지고 수술이 어려워집니다. 부적합한 비경구 영양 공급 경로는 외경정맥과 대퇴정맥입니다. 외경정맥은 오배치율이 높고, 대퇴정맥은 감염 합병증 발생률이 높습니다.
3. 중심정맥 카테터를 통해 피하 삽입 카테터를 이용한 주입.

영양 시스템
1. 다양한 시스템의 비경구 영양(다중병 시리얼, 올인원 및 다이어프램 백):
①다병 직렬 이송: 여러 병의 영양액을 혼합하여 "삼방" 또는 Y자형 주입관을 통해 직렬로 이송할 수 있습니다. 이 방법은 간단하고 쉽게 구현할 수 있지만, 많은 단점이 있으므로 권장해서는 안 됩니다.
②총영양액(TNA) 또는 일체형(AIl-in-One): 총영양액의 무균 혼합 기술은 모든 비경구 영양 일일 성분(포도당, 지방 유제, 아미노산, 전해질, 비타민 및 미량 원소)을 하나의 봉지에 혼합하여 주입하는 것입니다. 이 방법은 비경구 영양 공급을 더욱 편리하게 하고, 다양한 영양소를 동시에 공급하여 동화작용에 더욱 합리적입니다. 마무리 폴리염화비닐(PVC) 봉지의 지용성 가소제는 특정 독성 반응을 일으킬 수 있기 때문에 현재 비경구 영양 봉지의 주요 원료로 폴리비닐 아세테이트(EVA)가 사용되고 있습니다. TNA 용액의 각 성분의 안정성을 보장하기 위해 제조는 지정된 순서로 수행해야 합니다(자세한 내용은 5장 참조).
③격막백: 최근 몇 년 동안 신기술과 신소재 플라스틱(폴리에틸렌/폴리프로필렌 폴리머)을 사용하여 완제 비경구 영양액 백을 생산하고 있습니다. 새롭게 개발된 완전 영양액 제품(2챔버 백, 3챔버 백)은 실온에서 24개월 동안 보관할 수 있어 병원에서 제조된 영양액의 오염 문제를 방지합니다. 영양 요구가 다른 환자에게 중심 정맥 또는 말초 정맥을 통한 비경구 영양 주입 시 더욱 안전하고 편리하게 사용할 수 있습니다. 단점은 개별화된 영양 공급이 어렵다는 것입니다.
2. 비경구영양액의 구성
환자의 영양 요구 사항과 신진 대사 능력에 따라 영양 제제의 구성을 수립합니다.
3. 비경구 영양을 위한 특수 매트릭스
현대 임상 영양학은 환자의 내약성을 향상시키기 위해 영양 제형을 더욱 개선하는 새로운 방법을 활용합니다. 영양 치료의 요구를 충족하기 위해, 특수 환자를 위해 환자의 면역 기능, 장 장벽 기능, 그리고 신체의 항산화 능력을 향상시키기 위한 특수 영양 기질이 제공됩니다. 새로운 특수 영양 제제는 다음과 같습니다.
①지방유화 : 구조형지방유화, 장쇄지방유화, 중쇄지방유화, 오메가-3지방산이 풍부한 지방유화 등을 말한다.
②아미노산 제제 : 아르기닌, 글루타민디펩타이드, 타우린 등 함유.
표 4-2-1 수술 환자의 에너지 및 단백질 요구량
환자 상태 에너지 Kcal/(kg.d) 단백질 g/(kg.d) NPC: N
정상-중등도 영양실조 20~250.6~1.0150:1
중간 스트레스 25~301.0~1.5120:1
높은 대사 스트레스 30~35 1.5~2.0 90~120:1
연소 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: N 비단백질 칼로리 대 질소 비율
만성 간질환 및 간 이식에 대한 비경구 영양 지원
비단백질 에너지 Kcal/(kg.d) 단백질 또는 아미노산 g/(kg.d)
보상성 간경변증25~35 0.6~1.2
비대상성 간경변증 25~35 1.0
간성뇌증 25~35 0.5~1.0 (분기사슬 아미노산 비율 증가)
간이식 후 25~351.0~1.5
주의 사항: 일반적으로 경구 또는 장관 영양이 선호되며, 내약성이 없으면 비경구 영양을 사용합니다. 에너지는 포도당[2g/(kg.d)]과 중장쇄 지방유화액[1g/(kg.d)]으로 구성되고, 지방은 칼로리의 35~50%를 차지합니다. 질소원은 복합 아미노산으로 제공되며, 간성 뇌병증에서는 분기쇄 아미노산의 비율이 증가합니다.
급성 신부전으로 인해 악화된 급성 이화성 질환에 대한 비경구 영양 지원
비단백질 에너지 Kcal/(kg.d) 단백질 또는 아미노산 g/(kg.d)
20~300.8~1.21.2~1.5(매일 투석 환자)
주의 사항: 일반적으로 경구 또는 경장 영양 공급이 선호되며, 내약성이 없는 경우 비경구 영양 공급을 사용합니다. 에너지는 포도당[3~5g/(kg·d)]과 지방 유화물[0.8~1.0g/(kg·d)]로 구성됩니다. 건강한 사람의 비필수 아미노산(티로신, 아르기닌, 시스테인, 세린)은 이 시기에 조건부 필수 아미노산으로 전환됩니다. 혈당과 중성지방을 모니터링해야 합니다.
표 4-2-4 총 비경구 영양 권장 일일량
에너지 20~30Kcal/(kg.d) [1Kcal/(kg.d)당 수분공급 1~1.5ml]
포도당 2~4g/(kg.d) 지방 1~1.5g/(kg.d)
질소함량 0.1~0.25g/(kg.d) 아미노산 0.6~1.5g/(kg.d)
전해질(성인 비경구 영양공급을 위한 평균 일일 요구량) 나트륨 80~100mmol 칼륨 60~150mmol 염소 80~100mmol 칼슘 5~10mmol 마그네슘 8~12mmol 인 10~30mmol
지용성 비타민: A2500IUD100IUE10mgK110mg
수용성 비타민: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
판토텐산 15mg 니아신아마이드 40mg 엽산 400ugC 100mg
미량원소 : 구리 0.3mg 요오드 131ug 아연 3.2mg 셀레늄 30~60ug
몰리브덴 19ug 망간 0.2~0.3mg 크롬 10~20ug 철 1.2mg